14:16 

Нардонэ Дж. Страх, паника, фобия: Краткосрочная терапия

TatianaSh
психолог-скептик
Давно у меня не было насколько противоречивого отношения к читаемому, но любопытных моментов оказалось много, поэтому делюсь.

Джорджио Нардонэ – итальянский психотерапевт и исследователь, разрабатывает краткосрочную стратегическую психотерапию (думаю, что ее смысл будет понятен дальше, из моего анализа книги).

Первое, что бросается в глаза – в книге очень четко определено, про какие именно заболевания речь и даже представлено их описание по DSM (руководство по диагностике и статистике психических расстройств, принятое в США). Вот они: Паническое расстройство, Агорафобия, Паническое расстройство с агорафобией, Обсессивно-компульсивное расстройство, Ипохондрия.

Надо отдать автору должное, в книге описана довольно серьезная исследовательская работа, в которой приняли участие 152 человека, страдающих фобиями с навязчивостями, работа с каждым из них снималась на видео и затем анализировалась.

Автор пришел к выводу, что на такого рода фобии сильное влияние оказывают два фактора (усиливая их): 1. То, как сам человек пытается справиться с фобиями. 2. Помощь окружающих людей.

Рассмотрим их подробнее.

1. Вот что сам автор пишет про то, как усиливаются фобии поведением самого человека:

«Тяжелые фобические расстройства появились и постепенно осложнились на основе сомнений и мыслей относительно возможности почувствовать себя плохо, которые начали возникать в голове субъектов без всякой кажущейся очевидной причины, или же на основании первого легкого эпизода мотивированного страха, который впоследствии привел их к частым и активным мыслям о том, что они могут почувствовать себя плохо».

Этот страх вызывает разное поведение при различных расстройствах. Например, при агорафобии человек пытается избежать ситуаций, в которых чувствует себя тревожно, при паническом расстройстве пытается контролировать свои реакции, сюда же относятся различные ритуалы при обсессивно-компульсивном расстройстве и навязчивое прислушивание к себе при ипохондрических фобиях, поиск подтверждения наличия болезни.

Конечно, нет ничего удивительного, что такие попытки избежать различных событий, постоянное прислушивание к себе, своему организму только провоцирует все те реакции, от которых человек так старательно убегает.

2. Чем же вредна помощь окружающих людей по мнению автора?

«Они постоянно запрашивают существенную поддержку у окружающих их людей, и иногда проявляют самую настоящую гениальность в способности создать вокруг себя целую сеть помощников, готовых вмешаться в случае приступа паники. Однако и эта хорошо разработанная, выполняющая защитную функцию попытка решения постепенно приводит к тому, что проблема становится устойчивой и продолжает обостряться, поскольку в этом случае на уровне межличностной коммуникации постоянно многократно подтверждается наличие у субъекта предполагаемой «болезни»

Модель болезни примерно понятна. Автор предлагает не рассматривать причины фобических состояний, а обращать внимание на то, как устроена жизнь человека вокруг этих фобий. Дальше возникает вопрос, а что собственно со всем этим делать?

И автор описывает свой подход к работе, после чего мне очень захотелось закрыть книгу и не читать дальше. Вот некоторые цитаты:

«Терапевтическое вмешательство опирается на стратегии, включающие применение внушения, парадоксов и «доброкачественного обмана», с помощью которых субъекта «вынуждают» к альтернативным способам восприятия и реакции».

«Другими словами, для того чтобы привести пациента к конкретному опыту изменения собственных перцептивно-реактивных характеристик, необходимо в качестве первого шага вынудить его совершить некоторые действия так, чтобы он не отдавал себе в этом отчета».

«С этой точки зрения терапия становится своего рода дуэлью между терапевтом и пациентом, в результате которой терапевт, для того чтобы прийти к заключительной победе, должен побороть сопротивляемость к изменениям, характерную для ригидной перцептивно-реактивной системы пациента».


Мне лично совсем не близок подход, основанный на обмане, в котором надо вынуждать клиента что-то делать, а моделью терапевтических отношений является дуэль. В каком-то смысле это противоречит моим профессиональным ценностям. Но я не бросила читать, стало интересно, как же все это выглядит на практике и встретила прелюбопытнейшую вещь:

«Более продуктивное отношение, согласно нашему опыту, основывается на парадоксальной логике и заключается в активной демонстрации принятия его страхов, серьезно принимая во внимание основательность его убеждений и даже стараясь найти им некое оправдание и их возможную «положительную полезность».

Поясню. Самое интересное во всем этом, что мы делаем одно и то же. Я тоже на первой же встрече, работая с клиентами со страхами и фобиями, рассказываю им, как может быть полезен страх, какая у него функция, зачем нам нужны страхи. Разница только в том, что я правда так считаю, а Нардонэ так обманывает и демонстрирует принятие страхов.

Как мне кажется, это красивейшая иллюстрация про то, что подходы часто различаются лишь мировоззренческими вещами, отношением к человеку и терапии в целом, инструмент же очень часто схож.

Вот, например, автор дает пациентам упражнение, в котором каждый день необходимо на протяжении 30 минут вызывать у себя страхи, панические симптомы, представлять самые ужасные ситуации и их отреагировать. В гештальт-терапии и экзистенциальном анализе мы же прямо на консультационной сессии вместе с клиентом встречаемся с его самым страшным страхом, заглядываем в него. Понятно, что у этих упражнений разные цели. Нардонэ важно показать клиенту, что он может управлять своим состоянием и сделать так, чтобы человек перестал уже избегать страхов. Я же верю в то, что страхи нам затем и нужны, чтобы показать, где опасность, и очень важно заглянуть туда. Т.е. цели разные, процедура немного разная, но, в целом, одно делаем.

На самом деле этот подход и в других вещах близок к гештальт-терапии. Например, он тоже отвечает на вопрос «Как?»:

«С моей точки зрения, важно понять, как проблема функционирует и как она может быть разрешена; что касается «почему?» … как только ответишь на первое «почему?» появляется второе «почему?» и так далее до бесконечности; меня интересует «как?» и как это можно изменить»

В книге было много вещей, которые мне совсем не близки. Это не только подход к людям, как к объекту манипулирования, но и постоянный спор с психоанализом, доказывание, что этот подход лучше и быстрее. В конце приведены два протокола работы (очень подробные, кстати, описано 10 встреч), в одном из них психотерапевт берет в работу пациента, который уже проходит терапию в другом месте. Это не очень этично. Более того, он периодически предлагает клиенту сравнивать результаты работы и намекает, что хорошо бы отказаться от той работы.

Были и интересные упражнения. Вот некоторые из них:

«Вахтерный журнал», в котором подробно описывается каждый приступ, где и когда он произошел, кто был вокруг и т.д.
30 минут в день в одно и тоже время, усиленно бояться, вызывать у себя симптомы, представлять самое страшное. При необходимости – плакать, кричать, кататься по полу, рвать волосы и все заканчивать ровно по будильнику.
Ранжирование ситуаций по уровню страха, который они вызывают.
Десятикратное повторение навязчивого действия.

Интересно и окончание терапии. В краткосрочной терапии психологи очень гордятся, что работают со страхами около 10 встреч. Но эта работа действительно обычно не долгая. Дольше разбирать то, что удалось раскрыть, куда привел страх, но в данном подходе с этим и не работают, терапия иногда прерывается внезапно для пациента. Во втором протоколе работы, описанном в книге, именно так и было. Пациенту так и сообщили, что все, работа выполнена, терапия закончена. У него еще было много тем, но работается только над первоначальным запросом. Однако, это, конечно, не значит, что такая терапия не эффективна. Я уверена, что вполне, и данные исследования это подтверждают. Вопрос только в том, какой именно эффект нужен. Многим людям хватает снятия симптомов и они не готовы разбираться дальше. Почему бы и нет.


@темы: Страхи, Книги

Комментарии
2014-07-10 в 14:32 

Kolyuchka
очень любопытна, цинична и у меня хорошая память ))) мне сложно вешать лапшу на уши и другие части тела (с) prickle
Mela P., сейчас читала цитаты и показалось, что что-то я читала перед "Малиной" ))) может, и отрывок из этой книги попадался.
как интересно, что предлагают обманывать клиента

2014-07-10 в 14:36 

Magnolia2104
Мне бы хотелось, чтобы меня кто-нибудь где-нибудь ждал...
Спасибо за рецензию.

постоянное прислушивание к себе, своему организму только провоцирует все те реакции, от которых человек так старательно убегает.
А ведь осознанность, которая приобретается в ходе терапии, это же тоже прислушивание к себе, нет? А какой разный результат.

заключается в активной демонстрации принятия его страхов, серьезно принимая во внимание основательность его убеждений и даже стараясь найти им некое оправдание и их возможную «положительную полезность».
Хм, а если клиент почувствует это как издевку?

Десятикратное повторение навязчивого действия.
Либо я неправильно поняла суть упражнения, либо... Но мне стало смешно. Я каждый день это делаю, потому что не могу остановиться и не делать этого, а это, оказывается, упражнение.

«С этой точки зрения терапия становится своего рода дуэлью между терапевтом и пациентом, в результате которой терапевт, для того чтобы прийти к заключительной победе, должен побороть сопротивляемость к изменениям, характерную для ригидной перцептивно-реактивной системы пациента».
То есть клиент как бы изначально в проигрыше? Что-то в этом есть неприятное, хоть и направлено в идеале на пользу клиента.

2014-07-10 в 14:36 

TatianaSh
психолог-скептик
Kolyuchka, может, и отрывок из этой книги попадался.
Может быть. Название то у книги такое, что если ищешь что-то по страхам, то трудно мимо пройти )

2014-07-10 в 15:02 

TatianaSh
психолог-скептик
Magnolia2104, А ведь осознанность, которая приобретается в ходе терапии, это же тоже прислушивание к себе, нет? А какой разный результат.
Воооот. Я тоже про это думала. Мне кажется, разница тут такая: прислушиваешься с целью понять, что с тобой или отслеживаешь есть ли конкретные ощущения.
Я часто к себе прислушиваюсь, но одно время у меня были фобические состояния, связанные с врачами, воооот там я отслеживала именно сердцебиение и т.д.

Хм, а если клиент почувствует это как издевку?
Судя по протоколам, так часто и бывает, потому что они очень уж усиливают и правда издеваются местами.
Но клиенты скорее смеются, чем обижаются. Однако, протокола всего 2 )
Интересно, как они справляются, конечно.


Либо я неправильно поняла суть упражнения, либо... Но мне стало смешно. Я каждый день это делаю, потому что не могу остановиться и не делать этого, а это, оказывается, упражнение.
)) Задача в том, чтобы делать десять раз то, что обычно делаешь один. Там про это как раз второй случай запротоколирован, у подростка было много навязчивостей и ему предписывалось каждую повторять по 10 раз. Иногда это ужасно трудно сделать. )

Мне кажется, что это может и так выглядеть: надо проверить три раза, закрыта ли дверь, а ты проверяешь десять раз по три.

То есть клиент как бы изначально в проигрыше? Что-то в этом есть неприятное, хоть и направлено в идеале на пользу клиента.

Да, мне тоже. (

2014-07-10 в 15:19 

Magnolia2104
Мне бы хотелось, чтобы меня кто-нибудь где-нибудь ждал...
Но клиенты скорее смеются, чем обижаются. Однако, протокола всего 2 )
Да, а если клиент таки обидится, ему сразу же скажут "У тебя, дружочек, сопротивление".:D

Мне кажется, что это может и так выглядеть: надо проверить три раза, закрыта ли дверь, а ты проверяешь десять раз по три.
Да, я тогда из ванной вылезать не буду вообще при таком раскладе. :apstenu:
Суть в том, что человеку это рано или поздно надоест?

2014-07-10 в 15:30 

TatianaSh
психолог-скептик
Magnolia2104, Да, а если клиент таки обидится, ему сразу же скажут "У тебя, дружочек, сопротивление".
Нет, что ты. Сопротивление надо обойти, чтобы человек даже не понял, что сопротивляется. ))

Суть в том, что человеку это рано или поздно надоест?
Думаю, что да. Что проще будет вообще не делать, чем столько. Ну тут есть еще один подтекст - человек начинает разрешать себе так делать, перестает ругать себя и избегать такого поведения. Тут же врач сказал, что можно и даже нужно. У них же одна из основных целей - работа с избеганием.

2014-07-10 в 15:34 

Magnolia2104
Мне бы хотелось, чтобы меня кто-нибудь где-нибудь ждал...
Сопротивление надо обойти, чтобы человек даже не понял, что сопротивляется. ))
Эммм, так у всех или конкретно в этом направлении?

Что проще будет вообще не делать, чем столько.
То есть если я плачу/ругаюсь и т.д., но продолжаю грызть кактус, значит, я еще не дошла до черты?

человек начинает разрешать себе так делать, перестает ругать себя и избегать такого поведения.
Каким образом? Можешь объснить, а то я со своей колокольни логики в этом не вижу совсем.

2014-07-10 в 16:13 

TatianaSh
психолог-скептик
Magnolia2104, Эммм, так у всех или конкретно в этом направлении?
Это исключительно по книге сужу о конкретном направлении. Там у них цель сделать все хитро, чтобы сопротивление не возникло, а если прямо в лоб, то возникнет.

То есть если я плачу/ругаюсь и т.д., но продолжаю грызть кактус, значит, я еще не дошла до черты?
Я думаю, что они это предписание дают не всегда и не всем, в зависимости от ситуации. У них на примере 152 человек были хорошие результаты, но это не значит, что 153-му тоже подойдет. К тому же, упражнение они используют в комплексе с другими методами. Они и внушения используют и авторитетные роли стараются выстроить.

Каким образом? Можешь объснить, а то я со своей колокольни логики в этом не вижу совсем.
У меня клиентка была, которая как раз двери проверяла и каждый раз себя ругала за это, что я же знаю, что она закрыта, зачем я иду проверять и т.д. Я ей не давала такое упражнение )), поэтому могу лишь фантазировать, что если бы она делала это по заданию, то за те 10 раз не ругала бы себя, а это уже сразу много напряжения снимается, когда просто делаем, без ругани.

2014-07-10 в 16:22 

Magnolia2104
Мне бы хотелось, чтобы меня кто-нибудь где-нибудь ждал...
Там у них цель сделать все хитро, чтобы сопротивление не возникло, а если прямо в лоб, то возникнет.
Мне кажется, во всей этой хитрости есть большущий подвох. Переклинит однажды уже-не-клиента, и опять все вернется.

если бы она делала это по заданию, то за те 10 раз не ругала бы себя, а это уже сразу много напряжения снимается, когда просто делаем, без ругани.
Может быть.
В принципе, если это делать специально, в рамках упражнения, наверное, не должно быть чувства вины. Это же задание терапевта, зачем себя ругать?

2014-07-10 в 16:26 

TatianaSh
психолог-скептик
Magnolia2104, Переклинит однажды уже-не-клиента, и опять все вернется.
Вот они отслеживают динамику и через длительное время. Пишут, что не возвращается. :nope:
Но я бы не удивилась, конечно.

В принципе, если это делать специально, в рамках упражнения, наверное, не должно быть чувства вины. Это же задание терапевта, зачем себя ругать?
Воооот. А это уже совсем другой опыт.

2014-10-16 в 13:36 

Сноуберри
Храни вас Бог в промасленной бумаге. © Шестаков
Большое спасибо за рецензию. У моего друга как раз сложилась ситуация, когда разбирались-разбирались, но симптомы всё равно не проходили. Этот метод очень эффективен оказался.

2014-10-16 в 13:55 

TatianaSh
психолог-скептик
Сноуберри, здорово! А что именно он делал?
Я сейчас с удовольствием использую "Вахтерный журнал". Многим клиентам с паническими атаками предлагаю. Если сам по себе не помогает, то информации много дает.

2014-10-16 в 14:14 

Сноуберри
Храни вас Бог в промасленной бумаге. © Шестаков
Mela P., бояться, вызывать у себя симптомы каждый день в одно и то же время. Приступы паники и тревоги в другое время прекратились, надеюсь, что сможет и бороться с паническими атаками при триггере, их вызывающем.

2014-10-16 в 14:24 

TatianaSh
психолог-скептик
Сноуберри, бояться, вызывать у себя симптомы каждый день в одно и то же время.
Да, это крутое упражнение!
Удачи другу!
И спасибо, что поделились.

2014-10-16 в 14:29 

Сноуберри
Храни вас Бог в промасленной бумаге. © Шестаков
Mela P., вам спасибо, рецензия очень помогла.

2016-07-24 в 07:09 

все такие недовольные и находят всевозможные "промахи" Нардонэ. У работы есть успех, все это доказано. какая разница обманом достигается цель или нет (в данном случае сам атаки и прочие проблемы отчасти представляют из себя обман подсознания больного. так почему же не лечить это также, обманом)

URL
2016-07-24 в 08:15 

TatianaSh
психолог-скептик
Гость, для меня есть разница, обманом или нет. Все эти техники работают и при нормальном человеческом отношении к человеку. Для вас, возможно, такой разницы и нет. Вы же прямо сейчас не подисываетесь и не обращаетесь прямо ко мне почему-то.

   

Психология и психотерапия

главная